Una epicrisi és un extracte d’una història clínica. Mostra totes les dinàmiques de l’estat i el tractament del pacient durant el període d’estada en una institució mèdica. L'epicrisi es pot escenificar, descarregar, transferir, postmortem i postmortem.
Instruccions
Pas 1
Quan el pacient estigui a l’hospital durant molt de temps, empleneu una epicrisi fita cada 10-14 dies. Indiqueu-hi la data i hora d’ingrés del pacient, les seves queixes. Descriviu els detalls de la història clínica, és a dir, com i quan el pacient va caure malalt, com va canviar el seu estat des de l’aparició de la malaltia fins a l’ingrés a l’hospital. A continuació, presenta les dades obtingudes durant l'examen i l'examen instrumental i de laboratori. Incloeu només aquelles dades que donin suport al vostre diagnòstic. Anoteu el tractament que rep el pacient. Acabeu la fita epicrisi amb una descripció del tractament futur per al pacient.
Pas 2
Quan el pacient rebi l’alta de l’hospital, empleneu la carta d’alta. Comenceu-ho especificant la data d’admissió i la data d’alta. A continuació, com a l’epicrisi en etapes, indiqueu les queixes a l’ingrés, la història clínica, les dades de l’examen i el tractament. Si el pacient va ser operat, indiqueu el nom de l'operació. Acabeu el resum de l'alta amb les paraules que l'estat del pacient ha millorat com a conseqüència del tractament. Escriviu les recomanacions que vau donar al pacient a l’alta (medicació, observació pel metge de capçalera, etc.).
Pas 3
Quan traslladeu un pacient d'un departament a un altre dins de la mateixa institució mèdica o d'un hospital a un altre, emeteu una epicrisi de transferència. Escriviu-lo de la mateixa manera que ho escriviu. Acabeu l'epicrisi amb una explicació del motiu de la transferència.
Pas 4
En cas de mort del pacient durant el tractament, emeteu una epicrisi postmortem. Reflexioneu-hi les queixes a l’ingrés, la història clínica, les dades dels exàmens i els estudis instrumentals i de laboratori, la dinàmica del deteriorament. A continuació, descriviu la causa i les circumstàncies de la mort. Completeu l’epicrisi postmortem amb un diagnòstic clínic postmortem detallat.
Pas 5
L’epicrisi patològica s’omple després de l’obertura d’un patòleg. Descriu el mecanisme de la mort d’un pacient determinat (tanatogènesi). Es comparen les dades dels estudis intravitals i les obtingudes durant l’autòpsia. L’epicrisi postmortem acaba amb un diagnòstic postmortem detallat.
